miércoles, 12 de septiembre de 2012

Estudio de la pareja con abortos de repetición


Dicho plan de estudio debe responder a los siguientes principios generales:
  • El estudio debe ser global o completo, ante la evidencia de la posible etiologia multifactorial, no debiéndose iniciar las medidas terapéuticas hasta que no se haya concluido el estudio.
  • Deben instaurarse medidas anticonceptivas de tipo químico/mecánico mientras dure el estudio para evitar la instauración de un nuevo embarazo antes de llegar a un diagnóstico.
  • La anamnesis debe ser exhaustiva incluyendo un interrogatorio dirigido. Se recogerán antecedentes familiares y sobre todo personales, tanto médicos como quirúrgicos, obstétricos y ginecológicos. Se insistirá particularmente en el tipo y trimestre en el que ocurrieron los abortos, la exposición a fármacos, tóxicos ambientales o traumas, las infecciones ginecológicas u obstétricas, antecedentes de patología autoinmune o relacionada con el síndrome antifosfolípido, relación genética de los progenitores, estudios o tratamientos previos realizados, etc.

La exploración clínica, tanto general como genital, incluirá la exploración bimanual, la citología vaginal y la ecografía genital (preferentemente transvaginal).
Las exploraciones específicas para la investigación del problema incluyen un estudio básico o esencial y algunas exploraciones adicionales.


El estudio básico incluye:

  • Cariotipo de ambos miembros de la pareja.
  • Histerosalpingografia (HSG) (en la segunda mitad del ciclo si se sospecha una insuficiencia cervical).
  • Biopsia de endometrio premenstrual, repetida en un ciclo ulterior en caso de ser anormal.
  • Determinación de anticuerpos antifosfolípido (anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina, etc.).
  • Serología luética.
Las exploraciones adicionales estarán indicadas en las parejas en las que el estudio básico hubiera resultado normal o en función de los resultados obtenidos en este estudio básico o si existen sospechas clínicas fundadas de alguna patología concreta.

Así por ejemplo puede estar indicada la práctica de un seminograma en casos en que haya dificultades para conseguir una nueva gestación tras los abortos de la mujer.

Ante la sospecha de una alteración genética no aclarada con el cariotipo normal con técnicas de bandas, se pueden realizar estudios genéticos con técnicas de hibridación in situ fluorescentes (FISH). También puede ser de interés la realización del cariotipo en el material abortivo y, en algunos casos, el estudio de la meiosis en semen.

Para las causas anatómicas pueden estar indicadas la histeroscopia, la ecografía vaginal (si no se había realizado en la exploración ginecológica general), la laparoscopia (para diferenciar un útero septo de uno bicorne), el test de Hegar (en los casos de sopecha de una incompetencia cervical), y una pielografía en los casos de malformaciones uterinas por la posibilidad de asociación con patología renal.

Para las causas endocrinas, cuando la biopsia endometrial está alterada, se pueden realizar determinaciones de progesterona y prolactina en fase lútea media, y de LH en el dia 8º-9º del ciclo. No están indicadas como screening las pruebas de función tiroidea (T3, T4, TSH) ni la curva de glucemia, que se podrán realizar en los casos con antecedentes familiares o estigmas personales de patología tiroidea o diabética.

En los casos de sospecha de causa infecciosa se pueden realizar cultivos cervicales y endometriales, estudio de Clamydias, mycoplasmas, vaginosis,etc.


Consideraciones terapéuticas generales. Normas post concepción

Cuando todos los estudios resultan normales, como suele ocurrir en un gran porcentaje de los casos, estaremos ante el denominado "aborto de repetición idiopático o de causa desconocida". Tanto en esta situación como en los casos en que exista una causa potencialmente tratable del problema, deben tenerse en cuenta una serie de consideraciones terapéuticas generales y normas en una gestación ulterior que contribuirán a mejorar los resultados obtenidos.

Las consideraciones terapéuticas deben estar presididas por los siguientes principios generales:
No comenzar el tratamiento hasta no haber finalizado el estudio diagnóstico.
No instaurar ninguna medida terapéutica empírica o de eficacia no bien establecida que pueda acarrear algún riesgo para la madre o el feto.

Una vez se obtiene el nuevo embarazo, las normas postconcepción incluyen evitar a la paciente el estrés y los esfuerzos físicos importantes y suprimir el coito durante un tiempo prudencial ya que las prostaglandinas seminales pueden provocar contracciones uterinas. En general se puede aconsejar la observación de estas normas hasta al menos pasadas dos semanas de la época de embarazo en que se produjo el aborto más avanzado en aquella mujer.

No hay que olvidar los controles frecuentes (incluyendo ecografías) y el apoyo psicógeno durante la gestación, pues en las pacientes sin control antenatal específico el índice de embarazos a término disminuye significativamente.

La eficacia de la administración de progesterona en estas pacientes no ha sido demostrada de forma definitiva, pero teniendo en cuenta que: 1º) un meta-análisis de los estudios prospectivos con grupos control sobre profilaxis del aborto de repetición con progesterona o progestágenos concluye que existe un efecto beneficioso en los grupos de tratamiento, y 2º) estudios con importantes números de casos han demostrado la ausencia de efectos deletéreos sobre el embrión y el feto de la progestagenoterapia durante el primer trimestre del embarazo, puede administrarse progesterona natural o caproato de hidroxiprogesterona en aquellas pacientes que quedan gestantes de nuevo tras un estudio normal por aborto de repetición y tras comprobación ecográfica de vitalidad ovular. Ello puede resultar útil tanto por la acción sedante del gestágeno sobre el miometrio, como por el posible efecto inmunomodulador, o por un simple efecto placebo.

La biopsia corial o la amniocentesis precoz se practicarán de acuerdo con el consejo genético.

Si existe insuficiencia cervical se practicará un cerclaje entre las semanas 12 y 16 de embarazo tras la comprobación ecográfica de la vitalidad fetal y la edad gestacional.

Actuando de acuerdo con estos principios terapéuticos generales y los expuestos específicamente para cada causa potencialmente tratable, las expectativas de conseguir un hijo vivo en la mujer con aborto de repetición superan el 75%. 


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